Gestionar eficazmente las organizaciones asistenciales

Las decisiones del hospital las lideran los médicos

Siempre que me hablan de “La estructuración de las organizaciones” de Henry Mintzberg, o tengo ocasión de releer algunos capítulos, no puedo evitar recordar una conversación que tuve hace casi treinta años, en mis tiempos de estudiante, con el director médico de un hospital. Estábamos en su despacho cuando recibió una llamada que probablemente no duró más de un minuto y estuvo llena de monosílabos y expresiones breves. Yo no supe de qué trataba la conversación hasta que, tras colgar el teléfono, mi interlocutor me preguntó que quién creía que mandaba en los hospitales. Como quería resultarle simpático le respondí que, por supuesto los que mandaban eran los directivos. “Para nada. Mandan los médicos”, dijo. Acto seguido me explicó que le acababa de llamar un médico para informarle de que iba a ignorar una instrucción que la dirección había dado días antes. Y él, aun siendo un directivo del hospital, no podía hacer nada para evitarlo.

Los grandes arquetipos de las organizaciones según Mintzberg

La relación automatizada que siempre establezco entre Mintzberg y la conversación que les he explicado, viene determinada porque Mintzberg, en su obra, describe los grandes arquetipos de las organizaciones en función de diferentes parámetros, uno de los cuales es la identificación de la “Parte fundamental de la organización”.

En el entorno de las organizaciones de salud, la parte fundamental de la organización es lo que se denomina el núcleo operativo, es decir, aquellos que realizan los procesos más relevantes, en este caso, los asistenciales. No es que en las restantes organizaciones el núcleo operativo sea poco importante, lo que sucede es que el nivel de autonomía que este núcleo tiene en las organizaciones profesionales, (salud, educación, entre otras) hace que las personas que lo componen tengan una responsabilidad muy especial en el diseño y ejecución de los procesos de producción, asistenciales en el caso que nos ocupa.

Esta autonomía tiene, obviamente, algunos límites. Uno de ellos es el conocimiento científico en forma de evidencia, que debe guiar la inmensa mayoría de las decisiones. En este ámbito no sirve aquello de que “siempre se ha hecho así” o “a mi me da buen resultado”, sin tener un adecuado sustento científico. También es importante tener en cuenta los recursos diagnósticos o terapéuticos disponibles en nuestras organizaciones para abordar un problema de salud o aspectos culturales y organizativos, con capacidad para acotar la práctica asistencial de los profesionales (el uso pactado de un determinado protocolo o, tal y como hacen muchos centros asistenciales, la definición individualizada para cada médico, de los tipos de pacientes que, en función de su experiencia, pueden atender).

Más allá de estas limitaciones, la autonomía de los profesionales asistenciales, comparable a la que tiene un abogado o un profesor universitario, es amplia. La cuestión radica en cómo gestionar una organización en la que la jerarquía, tan útil para otras organizaciones, aquí está diluida o es frecuentemente ignorada; es por eso que hacía referencia a la anécdota con el director médico de aquel hospital.

No quedan muchas alternativas. Sería interesante considerar, entonces, que los profesionales asistenciales son los que están más estrechamente implicados en el diseño de los procesos asistenciales, tienen el conocimiento de dónde se encuentran sus puntos débiles y el control sobre el uso de una buena parte de recursos. . Es por ello que se les debe trasladar, al menos en parte, la responsabilidad de la gestión de su organización, siempre, por supuesto, en coordinación con los equipos de dirección.

¿Qué es la Gestión Clínica?

 Según la Fundación Gaspar Casal es: “Un conjunto de herramientas que permiten trasladar a los profesionales, de un modo sistematizado, las decisiones sobre la gestión de los recursos utilizados en la práctica clínica, dotando a las unidades asistenciales de la capacidad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades en beneficio del paciente dentro de un marco de recursos limitado.” Hablamos de autonomía de estas unidades asistenciales, pero también de responsabilidad y exigencia en el ejercicio de esta autonomía que, sistemáticamente, deberá orientarse a la mejora de los resultados de la asistencia (beneficios sobre los pacientes), acompañada de la necesaria contribución a la sostenibilidad del sistema, sea público o privado.

¿Cómo abordar estas mejoras?

Tomando como referencia el artículo de Ayres, Wright y Donaldson “Achieving clinical effectiveness: the new world of Clinical Governance” se pueden identificar distintos instrumentos, algunos de los cuales desarrollaremos en futuros posts, que nos van a ayudar a conseguir los objetivos de la Gestión Clínica:

1. Facilitación del acceso a la evidencia científica.
2. Mejora de los procesos asistenciales, tanto desde la perspectiva de la mejora de los flujos de pacientes como de los procesos de razonamiento clínico y de toma de decisiones entre las alternativas disponibles.
3. Uso de las tecnologías de la información y la comunicación.
4. Gestión del riesgo clínico.
5. Formación (capacitación) continuada de los profesionales.
6. Mejora de la comunicación entre profesionales.
7. Búsqueda de la implicación de los pacientes en la gestión de sus propios procesos.
8. Mejora de la organización de las unidades asistenciales.
9. Evaluación de los resultados de la asistencia.

Presentado de esta manera, resulta natural pensar que, de un modo u otro, con mayor o menor intensidad, esto se está haciendo en muchas unidades asistenciales. La diferencia es que la gestión clínica da relevancia a todos estos instrumentos, articulándolos para obtener un fin específico y colocándolos en un contexto de responsabilidad explícita de los profesionales en la gestión de la asistencia.