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El desastre del Boeing 737 Max y la teoría del caos

¿Cuándo se empezaron a torcer las cosas? Muchas veces uno se hace esta pregunta esperando encontrar las causas primigenias de los problemas. La interrogación se formula siempre a posteriori cuando el problema es evidente y el margen de maniobra escaso. Pienso en ello tras una semana para el olvido en la ciudad de Barcelona y después de leer este gran articulo de David Perell sobre las causas de los accidentes del Boeing 737 Max. Ambos eventos tienen mucho en común, y es el hecho de que los sucesos de hoy son las consecuencias de decisiones tomadas hace muchos años. Decisiones que en su momento no éramos capaces de vislumbrar sus efectos, pequeñas concesiones para crear consensos a corto plazo a sabiendas que no eran la decisión correcta, sino la cómoda. A menudo eventos tan determinantes como los que comento u otros que están alterando el status quo (Brexit, Trump), suelen ser el resultado de la interacción de múltiples variables algunas fuera de nuestro control que en unos contextos determinados que propician estos efectos. La mayoría son difíciles de prever, otros no.

Todo lo anterior me recuerda a la teoría del caos de Lorenz y su famoso efecto mariposa. El caos (no confundir con desorden) surge de pequeñas modificaciones que introduces en un sistema que con el tiempo y sucesiones diversas, producen efectos imprescindibles, convirtiéndolo en inestable.

Volvamos a Boeing y el desastre de su 737 Max que lleva en tierra más de 8 meses tras dos accidentes. El artículo en cuestión fija el momento primigenio de la causa del fracaso del nuevo modelo de Boeing, en su compra del también fabricante de aviones americano McDonnell Douglas en el año 1997. Esta decisión a su vez es consecuencia del cambio de liderazgo en Boeing donde los financieros y los hombres de negocios tomaron el mando de la compañía frente a los ingenieros. A partir de allí todas las decisiones de la compañía tenía un eje básico que era la parte financiera, lógicamente sin sacrificar la seguridad de los pasajeros. Al menos conscientemente ya que de forma inconsciente y por la inercia de una gestión demasiado enfocada en costes, así ha acabado sucediendo. Y el resultado de estos años es el 737 Max.

Los hombres de negocio de Boieng aplicaron el manual de management de las business schools. Airbus había leído mucho mejor las tendencias del mercado, y fabricado y lanzado al mercado aviones mucho más eficientes (sobre todo en consumo) mientras Boeing seguía anclado en un paradigma obsoleto. Cuando tomaron conciencia (pérdida de pedidos) intentaron acortar el time to market haciendo modificaciones sobre su modelo estrella el 737, cuando lo que tenía que haber hecho es desarrollar de cero un nuevo avión. Pero el tiempo apremiaba al mismo tiempo que la cuenta de resultados se erosionaba.

Además, la compañía decide subcontratar gran parte de la fabricación de las piezas del nuevo modelo, esperando recortar costes y ganar agilidad. Esta decisión ya se había tomado con el 787 que acabó costando el doble y se lanzó con años de retraso sobre lo previsto. Esta decisión implicaba que los ingenieros de Boeing perdieran el control del desarrollo y fabricación del 787, y un sistema tan complejo en la que además añades más piezas al “puzzle” se volvió ingobernable. Por lo que el outsourcing consiguió los efectos contrarios.

Por último destacar el efecto de la automation paradox donde la tecnología toma el control de los sistemas, y las personas somos un eslabón más del engranaje. Nada nuevo ya que es el denominador común a las cadenas de montajes de la etapa de la industrialización. En el caso del 737 Max implicó que los pilotos no recibieran formación sobre un sistema llamado (MCAS) programado para estabilizar el avión y compensar un cambio en el diseño del fuselaje (motores más grandes y ubicados más atrás que los del anterior 737). Los pilotos ni fueron informados ni formados de la existencia del MCAS causantes de los dos accidentes del 737 Max de las compañías Lion air y Ethiopian Airlines con el balance de más de 300 muertos.

La primera derivada es no formar a los pilotos de este nuevo sistema tan determinante. En una segunda iteración está la decisión reducir al máximo el time to market aprovechando los remiendos del 737 cuando deberías haber diseñado un nuevo modelo. Además el hecho de las principales decisiones las tomen hombres de negocio sin profundos conocimientos de ingeniería y cuya máxima preocupación son los estados financieros, ha creado la tormenta perfecta de lo que hoy es uno de los principales fracasos de la aviación comercial. Seguramente en tu organización está pasando algo similar. Las “células del cáncer” corporativo siempre están allí, dispuesta a que alguien o algo desencadene la secuencia del proceso de destrucción. Procesos que pueden incubarse durante años, hasta que cuando son evidentes también son irreversibles. Algunos los intuyen, y rezan para que ya les coja jubilados.